Inscrire l'année et le mois tel qu'inscrit sur la carte
Ex: 123-456-7890
Inscrire l'extension ou No du poste si applicable.
Note: Vous devrez avoir en main l’originale de votre prescription lorsque vous vous présenterez à votre rendez-vous. Si vous avez plus d'une prescription à nous acheminer, svp nous joindre un seul fichier contenant toutes ces prescriptions.